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据报道[1-2]，2020 年1 月31 日美国《新英格兰医学杂志》发表了一篇题为“First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States”的论文，介绍在治疗首例确诊为新型冠状病毒肺炎（2019-nCoV）的病例中，经治医生遵循同情用药原则（compassionate use），对该患者试用了处于研究阶段治疗埃博拉病毒的药物——瑞德西韦，结果显示患者用药后临床症状明显改善。 该医疗案例中所提及的试验药物瑞德西韦以及美国同情用药制度，为我国当今和未来积极有效地抗击疫情、治疗危重疾病带来新的希望和关注。 但同情用药制度的定义、实质，提出、使用和监测的程序， 我国在同情用药的立法及实施现状、同情用药涉及的相关法律问题，临床试验出现不良结果后对因果关系的评价（或鉴定）等问题仍缺少系统性介绍。 故此本文将结合国内外资料进行梳理和讨论，有助于从司法鉴定立场对同情用药制度有新的认识。1 同情用药制度概述健康和疾病一直是人类社会发展史上的重要话题。 随着对疾病病因、致病机制认识的不断深入，诊断疾病的科技手段不断提高，药物研发的不断创新，人类对疾病的诊治能力也取得了巨大的进步。 其中临床研究性新药的开发及临床试用研究引人注目，一些采用已有成熟、合法药物治疗方案仍未能够取得理想效果的患者，特别期望能够寻找到或提前获得一种具有“奇迹般”治疗效果的药物，即使这种可能具有“奇迹般”作用的药物仍处于临床研究或试验阶段，且该药物还未被确认上市并证明临床使用的合法性和较全面的安全性。因此，研究性新药的临床试用成为不少终末期患者治疗选项之一。 但一些患者因为种种原因不愿加入或未被纳入参加临床试验。 例如，患者处于病情晚期身体极其虚弱，机体各项检测指标严重偏离正常值，达不到或无法符合临床试验的入选要求；相关的临床试验已经结束；患者居住较远无法满足跟踪检查的要求等。 此外，入选临床试验组后，有较大几率分配到对照组（不使用研究性药物组）而丧失使用新药的机会[3]。 故此，基于这种危重或临终患者迫切治疗的愿望，随之逐渐在制度设计和法律规定上确立了同情用药制度。同情用药（compassionate use）又称“同情给药”，其主要关联概念为“拓展性使用”（expanded access，亦有译作“扩大使用”或“拓展性同情用药”）。 其他相关术语还有“特定病人使用”（named-patient use，亦有译为“病人使用”）、“单一病人使用”（single-patient access），和批准前使用（pre-approval access）。但这些术语并没有在美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration ，FDA）的法规中予以明确界定。 从药政管理立场，其规范性术语为“拓展性使用”或“拓展性同情使用”。 美国FDA 对“拓展性使用”最新定义为[4]：“拓展性使用”（有时也称为同情用药），是对于临床研究用药试验对象以外、且患有可随时危及生命的状况或严重疾病的患者而言，在缺乏可匹配的或令人满意的替代治疗方案时，获取研究性医疗产品（例如药物、生物制剂或医学器械）进行治疗选项的一种可行性路径。 根据该定义和美国FDA 制定的适用指南[5]，拓展性使用包括三个方面，即拓展性化学药物使用、拓展性生物制剂使用和拓展性医疗器械使用。欧盟相关组织对同情用药的基本定义为[6]，其是一种允许使用未批准上市药物的治疗选择。 在严格的监管下，处于研发中的产品可以被用于某一患者群体，他们没有令人满意的其他治疗选择，也不能参与临床试验。我国食品药品监督管理局将同情用药暂称为“拓展性同情使用临床试验用药物”[7]，是指在一些情况下，患者不能通过参加临床试验来获得临床试验用药物时，允许在开展临床试验的机构内使用尚未得到批准上市的药物给急需的患者。 拓展性同情使用临床试验用药物实际上也是临床试验的一种形式，也称拓展性临床试验。综上，可以明确同情用药制度即对于处于恶性肿瘤终末期、可能随时危及生命或其他难以治愈的疾病晚期的患者，在尝试已有治疗方法后无效，既无其他可供选择的替代治疗方法，也无法通过参加药物临床试验获得研究性治疗的情况下，其本人同意并经其主治医生提出申请，经有关卫生、药品管理部门审批，使该患者有机会获得使用在其所在国尚未经相关部门批准上市销售药物、生物制剂和医疗器械进行试验性诊疗的制度。同情用药虽然关注的对象为个体或者少数群体，但是为有效保护危重患者的切身利益而进行的灵活制度设计，也是药品监管机构保护和促进公众健康理念的重要体现，其所蕴含的人文关怀更容易得到社会的认同和支持。 然而，未经上市许可的药物的安全性和有效性尚存在不确定性，同情用药过程中可能出现无效或非预期的严重不良事件。 因此，在申请同情用药之前，美国FDA 和欧盟组织均十分强调要充分告知患者将要接受尚未获得上市许可的药物治疗的各种利弊风险概念，并获得患者的知情同意。2 同情用药制度的基本形式和类型美国是最早实行同情用药制度的国家，而随着对患者权益的保护和临床医学用药特殊性的要求，欧盟等国家以及日本也逐步建立起同情用药制度。综合各国实践情况，以及根据同情用药不同内容和方式，可分为以下几种形式[8] 拓展性同情用药项目临床试验（expanded access program clinical trail，EAPCT）拓展性同情用药项目临床试验是同情用药最主要的形式。 系制药公司为收集安全数据、满足来自医生与患者对某未上市药物产品深入了解的需要而进行的临床试验。 参与此类试验的患者多由于自身健康状况、年龄等因素不符合参加对照试验的条件，或其他原因不能入选。 但是这些严重疾病的患者有可能从新药治疗中获益。 需要强调的是，纳入拓展性同情用药计划的患者需要具备相应的已初步证明的适应?特定患者项目（named-patient program，NPP）特定患者项目是为具备相应适应证的患者，提供未上市在研药品的一种方式。 不同国际性药物公司在启动特定患者项目时，企业内部确定的满足标准或条件也不相同。 希望参与此项目的国家需要满足和通过注册机构的要求，以及各国家海关对药物进出口的相关规定。 各国通过特定患者项目进口的药品，应遵循当地对药物的相关规定与要求。 一般情况下，特定患者项目并不需要经过伦理委员会的批准，但可能需要经过即将使用在研药品医疗机构内的专家审查或相关卫生管理部门的批?单个患者的同情用药（single patient compassion use，SPCU）单个患者的同情用药是同情用药较为特殊的形式。 常是身患罕见病、严重疾病终末期或处于严重危及生命状态的某一患者，急需或希望将未上市的药品，依照或不依照药品本来的适应证范围，用于患者疾病的诊疗，或是将已批准的药品用于未经批准的症状治疗；而这种针对单一患者的药品治疗方案必须是经过科学合理的推测而制订。单个患者同情用药在类型上可以分为常规用药和紧急状况用药二类。 最初美国的单个患者同情用药，仅有紧急情况下同情用药的程序规定。3 国外同情用药制度的建立和发展早在1962 年时期，美国就开始允许为患者提供临床试验之外、未经批准上市的研究性药物。 当时缺乏具体的法律性规定，通常由重症或绝症患者的医生向美国FDA 提出申请，经审核人员批准即可。1987 年美国FDA 建立起研究用新药（investigation new drug，IND）试行同情用药的机制，规定在没有合适或满意治疗选择的情况下，若某药物已完成I、II、III 期临床试验，发起人准备申请上市、且获得的治疗某种疾病有效性证据充分，则可以申请治疗性IND，也即在临床试验以外扩大使用范围。 这是一项为制药企业和医学研究者进行临床新药研发而设计出来的制度。 但在1997 年以前，对于单个患者申请的“拓展性使用”仅有紧急情况下同情用药的程序规定[9]。1997 年美国FDA《食品药品管理现代化法案》对《联邦食品药品和化妆品法》（the federal food， drug and cosmetic act；FDC&A）进行修订，规定了同情用药的三种情形，即紧急情况扩大使用、单个患者同情使用、治疗性IND 申请。 2009 年美国FDA 大幅度修改了以往的法规，进一步明确了拓展性同情用药的流程，增加了“中等规模申请”（指人数为2～999的申请）的途径。2016 年6 月美国FDA 正式出台了3 部有关拓展性同情用药的规定，分别是《研究性药物用以拓展性治疗相关问题指南： 针对药物企业》（Expanded Access to Investigational Drugs for Treatment Use：Questions and Answers Guidance for Industry）、《单一患者拓展性治疗申请指南》（Individual Patient Expanded Access Applications）和《研究性新药试验有关收费问题指南》（Charging for Investigational Drugs under an IND：Questions and Answers）。 这3 部指南性文件进一步规范了拓展性同情用药的相关细节。2016 年12 月，美国国会高票通过了《21 世纪治愈法案》（21st Century Cures Act），对药物研发者的权利与义务作了详细规定：药物研发者有向公众及时公开同情用药政策信息的义务，同时，具有对患者同情用药申请评估的权利。 美国《联邦食品药品和化妆品法》第561 条根据该法案的规定同步作了相应修改，新增第561A 条 “研究性药品的拓展使用要求”条款，规定了扩大使用的三种情形，即紧急情况扩大使用、单个患者同情用药、治疗性IND 申请；同时也规定了暂停或终止扩大使用的风险控制措施，要求研究用药物的药品制造商在公共网站发布同情用药实施计划，促进病危或亟需治疗患者参加临床试验。 但公布实施计划并不代表保证申请参加计划的患者一定获得药物治疗，只有符合标准的患者允许加入计划。 至此，美国基本建立起比较完善的同情用药制度。4 美国同情用药制度的适用条件、类型和程序4.1 同情用药的适用条件依据美国《联邦食品药品和化妆品法》第561条规定，符合下列条件的可以向美国FDA 提出同情用药申请：（1）患者患有严重的或可能随时危及生命的疾病或状况；（2）没有其他可选的、有效的替代疗法来诊断、监测或治疗该疾病；（3）患者不能入组参加临床试验；（4）具有足够的安全性、有效性证据支持研究药物的使用，使用该医疗产品的潜在获益大于患者疾病的风险；（5）向患者提供该医疗产品不会影响支持该产品的研发或上市许可的药物临床试验。美国FDA 的最新定义说明[10]，上述条件之中提及的“危及生命的疾病或状况”是指患者具有很大的可能性将在几个月内发生死亡，或者若未能尽快治疗将发生过早死亡的疾病阶段。而“严重疾病或状况”，是指对与发病率相关、对日常功能具有重大影响的疾病或状况；该疾病并非必然是不可逆转，但应有持续性或反复发作特点；病程短、自限性疾病则不符合严重疾病的定义。 疾病或病情的严重性需要临床执业医师作出判断，证明基于病情或疾病对患者生存、日常功能等因素的影响，或者疾病如果不及时治疗，具有从轻型发展至更为严重疾病状况的可能性。除以上条件之外，美国同情用药还适用于以下几种情形：（1）当一种药品因安全性原因被撤销后，有患者继续使用该药物的获益大于风险。 （2）已批准上市药品短缺时，可使用类似但未批准上市的药品（如国外已上市药品）；（3）虽已批准上市，因受风险评估和风险最小化策略（REMS）限制用于诊断、监测和治疗疾病的药品；（4）其他原因[5] 同情用药的类型美国FDA 基于同情用药患者的数量，将同情用药申请分为三种类型[11]，而且这三种类型的每一类，均具有两种提出申请的方式，即：对于三个拓展性使用的每一个，可以使用两种类型的监管提交书：即研究性新药申请（investigation new drug application， IND），或研究性新药项目申请（protocol），也称为治疗计划（treatment plan）。 后者或作为现有IND 的协议修正案提交的项目申请。（1）单个患者同情用药（individual patient）。 常为未能纳入临床试验组的单一患者，为获得研究性药物通常分为紧急通道和常规通道两种。 紧急通道适用于剩余存活时间不长，没有充足时间获得美国FDA 书面批准的单个患者；常规通道适用于将单例患者纳入临床研究。单一患者同情用药申请，药物使用最多不超过一个疗程（除美国FDA 批准多疗程和慢性治疗之外）。 治疗结束后，医生或用药发起人应向美国FDA提交使用结果的书面总结报告，包括不良事件；美国FDA 可要求发起人监测是否适合延长疗程。 针对单一患者紧急同情用药的申请， 可以通过电话（或其他快速的通讯方法）向美国FDA 审核部门提出。 根据相关规定，在提交书面材料前医师可以对患者进行治疗，而美国FDA 可以通过电话方式进行紧急使用的授权。 但经治医师或发起人需要在美国FDA 电话授权后的15 个工作日之内， 解释同情用药的运用是如何满足美国FDA 有关法规的要求。经治医师也可以选择使用美国FDA 规定表格提出同情用药申请。（2）中等规模试验组同情用药（intermediate-size patient groups）：适用于中等群体的患者纳入临床研究。 通常中等规模患者人数在100 人以下范围。 中等规模试验组同情用药适用于：①药物临床试验未开展，如因疾病罕见，无法入组患者；②药物临床试验已开展，但某些患者无法参与，比如其患病种类和程度不在试验范围内、患者不符合入选标准、试验人数已经足够、患者无法到达试验地点等；③该药物已被批准上市，但由于安全性原因或不符合评审要求而退市；④该药物和已批准上市药物具有相同的活性结构，但已上市药物已经退市或短缺；⑤出现一定数量相似的单个患者同情用药申请时，美国FDA 可要求发起人整合并提交中等数量患者同情用药申请。（3）大型群体试验组同情用药（widespread treatment use or treatment protocol）。 具有治疗性IND 或治疗性方案（treatment protocol）开展同情用药两类，系针对大群体数量临床试验进行的研究设计。 通常此类患者人群数量在100 人以上范围。 当申请人申请研究性药品在未被批准上市前需要普遍用于治疗，且以药品上市为目的时，适用于本申请类型。 美国FDA 会确认该药物临床试验的状态： 药物正在进行同情用药临床试验，以支持上市；所有临床试验都已完成。 美国FDA 还会确认发起人是否在申请同情用药的药物的上市许可。根据美国FDA 公布的数据显示[12]，2014—2018年期间向美国FDA 评审中心提出同情用药申请之中：（1）非紧急情形申请数量基本在600~1 000 例范围，呈逐步增加趋势，绝大部分为单一患者同情用药；而紧急申请情形数量基本从1 069 例至366 例，呈逐步减少趋势。两者几乎都获到批准，仅少量几例病例未得到批准；（2）中等规范的同情用药申请，从52 例至11 例，呈逐步减少趋势，几乎也都得到批准，每年仅少量几例申请未得到批准；（3）而大型群体同情用药组中，过去几年中未有申请，仅2018年仅有一例申请并得到批准。 因此，根据美国FDA公布的数据， 同情用药主要适用单一患者的申请，而难以在大规模的试验组开展。 这也与非上市研究药物在临床运用，仍持谨慎、合法的态度有关。 对于个案情形，主要为体现人文关怀精神而适当放松扩大使用的精神 同情用药的申请要求同情用药的申请方式有两种，即（1）由执业医师提出申请。 通常情况下需要患者和自己的经治医师进行沟通， 探讨和决定有关替代治疗方法后，由其经治医生向美国FDA 提交同情用药IND 申请。（2）在已有的IND 中补充提交同情用药方案。如果由患者的经治医师提出申请，则应按照要求填写申请表，并获得研究用药物制造商允许其提交单个患者同情用药申请的授权信（letter of authorization），方可向美国FDA 提出申请。 医生还应获得当地伦理审查委员会（IRB）批准，与患者沟通同情用药要求并获得患者知情同意。 通常经治医师需要同意监督患者的研究性新药试用治疗，负责患者护理和相关用药报告；并获得医疗产品开发商合作，向美国FDA 和伦理审查委员会（IRB）提交申请文件。在单一患者紧急同情用药的情形下，当接收到企业同意提供研究性医疗产品用以拓展性使用信息之后，经治医生可通过电话或其他形式的通信方式（例如电子邮件）向美国FDA 发出需要研究性药物或生物制剂的紧急请求申请，并在用药后补交相关的说明材料和书面申请。申请材料包括以下内容：（1）申请拓展性使用该药物的理由，包括列举应尝试使用的已有治疗，或解释优先使用所申请药物的原因；（2）患者的筛选标准或单例患者的疾病描述，包括用药情况和已接受治疗情况；（3）药物的使用方式、剂量和治疗持续时间；（4）关于药物生产企业的介绍；（5）足够的药物药学信息确保药物的质量；（6）足够的药理学和毒理学信息确保在一定的剂量和使用持续时间内药物的安全性；（7）用于评估药效和最小化风险的临床应用规程、实验室检测手段和其他必要监测手段。 针对不同拓展性使用类型，还有额外的具体要求；（8）药物制造企业的授权书。 该授权书需要注明同意提供用于同情用药的研究药物，并同意美国FDA 查阅药物企业提交IND 申请的相关信息，如制备工艺、化学、药理学和毒理学等，并为同情用药申请者提供一定的必要信?美国FDA 的审查由于同情用药所使用的药物尚未获得美国FDA 的批准， 也未被证实在特定用途上安全有效，使用该药可能会导致严重的不良反应。 因此，美国FDA 对同情用药的申请要进行严格的审核评估，需认定有足够支持患者使用研究药物的安全性、有效性证据， 权衡该药物治疗的潜在风险与治疗疾病的收益，事先评估药物的不良反应。在完成下列步骤审查后可获得美国FDA 对研究性新药的批准使用。（1）病人必须了解此种药品并且同意使用此种药品治疗；（2）经治医生必须经过适当授权和同意才能给其患者使用该药品，且经治医生负有义务对同情用药进行监测， 向美国FDA 报告患者使用该药品的情况；（3）伦理审查委员会（IRB）必须核准使用该研究性药物的建议（紧急情况下医生可先实施治疗患者行为病人后，在5 个工作日之内向IRB 报告进行事后审查）；（4）药品制造者必须愿意免费提供此药品，除非药品制造者向美国FDA 申请后，美国FDA 同意其收取根据联邦法规制度规定的成本费；（5）美国FDA 允许药品从制造者到医生的转移。美国FDA 审查时需要确定以下几点：（1）提出申请同情用药的患者，具有严重或立即危及生命的疾病或状况；（2）对患者当前疾病状态，缺乏可相匹配或令人满意的替代疗法来予以诊断、 监测或治疗；（3）患者不能通过其他的研究性医学产品试验和项目获得该医学产品；（4）患者使用该医学产品治疗疾病时的潜在获益超过潜在风险；（5）提供的研究性医学产品，不会干扰可支持拓展性使用上市许可的临床研究，以及其他以拓展性使用上市为目的的注册临床研究或其他损害拓展性使用产品的潜在性开发；（6）美国FDA 将确定拓展性使用的获取请求是否继续进行。 如果研究性医学产品并不允许连续进行，美国FDA 则将这种决定通知患者经治医师或提交申请请求的公司；美国FDA 将通报哪些问题需要解决，以便治疗向前进一步推进。4 我国同情用药立法及发展现状在2000 年之前，同情用药在我国立法上一直处于空白状态。 2001 年修订的《中华人民共和国药品管理法》第三十九条对原二十八条有关内容修改为：医疗单位临床急需或者个人自用进口的少量药品，按照国家有关规定办理进口手续；2002 年修订的《药品管理法实施条例》第三十六条第一款进一步明确规定：申请进口的药品，应当是在生产国家或者地区获得上市许可的药品；未在生产国家或者地区获得上市许可的，经国务院药品监督管理部门确认该药品品种安全、有效而且临床需要的，可以依照《药品管理法》及本条例的规定批准进口。 这些法律的修改虽然仍未有明确的拓展性使用或同情用药的立法语言，但为我国实施同情用药制度预留了实务操作的法律依据。2017 年为落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中关于支持拓展性临床试验的要求，原国家食品药品监督管理总局药品审评中心组织起草了《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》，这是我国首次在行政管理立法上对同情用药制度试图加以规范的尝试。 遗憾的是至今该管理办法尚未正式出台。2019 年12 月新修订《药品管理法》第二十三条新增了同情用药的相关内容：“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者。” 这是我国首次在国家立法层面上确定了“同情用药制度”。但同情用药制度的具体实施目前仍在逐步认识、探索阶段。 此次新冠病毒肺炎的暴发和蔓延，美国通过为新冠病毒肺炎患者，试用针对埃博拉病毒的治疗药物——瑞德西韦治愈的个案，使同情用药制度迅速在我国被广泛介绍并引起人们的普遍关注；武汉、北京等地医院也在卫生、药监管理部门等支持下，积极启动了瑞德西韦临床试验研究和观察。 但个案尤其单一患者紧急通道的实际运用，在法律规定和实施程序上仍存在相当的难度。 随着单一患者同情用药的病例逐渐增多，对同情用药实践运用的一些争议也不可避免地增加，司法鉴定也将面临相应的课题。5 我国实施同情用药存在的难题和司法鉴定面临的挑战5.1 目前我国立法中缺乏实施同情用药的具体程序性规定目前我国立法之中缺乏实施同情用药的具体程序性规定，容易遗留实务操作中患者方对程序性工作的争议，这也是诉讼审判和技术性鉴定评价最常遇到的问题。参考美国的同情用药制度，可以看出我国新修订《药品管理法》仅对同情用药的适用程序作了原则性的规定。 虽然《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》对相关程序作了一些规定，但目前尚未出台正式的法律性规定。《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》目前一些内容和程序规定还存在一些值得争议之处[13-14]。例如，我国规定拓展性临床试验的提出由注册申请人（通常为制药企业），并非医疗机构或患者经治医师；对于患者方主动知晓、与经治医师提出同情用药申请则没有规定；缺乏伦理审查委员会审查的规定；使用地点仅简单说明为机构而非明确为医疗机构；机构的性质特点、规模、临床研究能力等未有明确说明；缺乏单一患者尤其单一患者紧急实施同情用药的相关规定；同情用药的申请程序和药物收费等操作层面的问题等。对此，笔者一方面呼吁尽快出台更为完善的《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法》，为依法行医、依法行政管理以及规范性标准评价提供充分的法律依据；另一方面建议开展同情用药的医院，在依据我国现有法律的基础上，参考国外的经验、做法，结合我国《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》的相关要求，努力在实施同情用药的程序中做到完美。 此外，司法鉴定实务中，需要充分考虑我国同情用药立法和制度建立处于初期阶段，管理和实务经验积累均有待不断提高、完善的实际情况，采用“宽松性评价要求”开展鉴定工作 目前我国同情用药在知情同意权方面的规定有待全面完善同情用药的本质是临床试验药物的一种特殊运用。 因此，其既要遵循临床药物试验的有关法律要求和医学要求，也要注意患者特殊性的用药要求。 临床诊疗行为以及临床药物研究所引发的知情告知争议，也是包括医患纠纷司法鉴定在内的常见鉴定内容之一。美国FDA 在审批同情用药时，对患者、经治医师以及药商企在知情同意均有明确的要求和审查内容，我国可以充分借鉴。 目前在我国药物临床试验阶段方面有关知情同意权引发的诉讼仍然引起普遍争议[15-17]。 存在的问题有：知情同意书设计内容不完整，语言表述过于专业而使患者无法读懂，对参加试验的目的、要求、权利义务不清楚，未能如实告知试验分组研究对患者病情治疗的影响，不知道需要停用患者目前服用的其他可能干扰药物疗效以及对其病情的演变影响的情形，填写不规范、版本不正确等。 因此，对此，对患者进行全面的告知和知情同意权保护，应是同情用药避免医疗争议或诉讼纠纷的最重要因素。对于同情用药的知情告知内容，一方面应充分体现国家法律法规对临床药物试验的知情告知要求；例如（1）临床药物试验的科研性特点，符合双盲、分组、对照等的要求。参加药物试验存在不能如愿使用试验药物的可能性；（2）参加药物临床试验的患者应有高度的依从性。 需要遵从医嘱停用其他干扰性药物，理解治疗效果存在不确定性，消除对试验药物盲目的乐观心；（3）药物不良反应的难以预测性和诊疗性， 具有导致严重残疾或死亡结果可能性；（4）药物不良反应或死亡结果的因果关系评价的要求；（5）出现药物不良反应的法律处理途径或相应救济途径；（6）中途退出的情形和权利，以及退出对此后病情发展结果、争议问题评价的影响；（7）死亡病例建议尸体剖验进一步病理学检查，对明确因果关系的意义和法律作用。 另一方面更应体现同情用药对于单一患者的告知特殊性，主要内容包括：（1）患者同情用药前病情的严重程度以及药物治疗无效、不佳的现状，其病情自然发展的趋势；（2）同情用药的治疗结果不能单纯依据单个或某些小数量病例结果确定， 同情用药对研究性药物至今效果不确定的强烈说明；（3）伦理审查委员会对此次同情用药评价的意见；（4）医疗产品企业对本次同情用药申请的意见， 以及企业对于本次提供同情用药提供的医疗产品质量、前期体外试验研究观察效果以及法律责任的相应说明；（5）本次同情用药是否收费以及具体费用内容；（6）患者方对同情用药充分知晓和理解的进一步确认和法律有效性的认定 同情用药和超药物说明书用药的不同评价超药物说明书用药引发的医患纠纷案件逐渐增多，也成为医疗过错司法鉴定需要评价的内容。临床实践中超药物说明书用药现象是一个全球性的普遍问题，孕妇、儿童、老年人等特殊用药对象最为常见。 但实践中，有时对同情用药和“超药物说明书用药”在认识上出现混淆。超药物说明书用药，又称为药品未注册用法（unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling）。 美国医院药师协会将其定义为：适应证、给药方法或剂量在美国FDA 批准的药品说明书之外的用法。 我国定义其是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。 具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。 超药物说明书用药的主要医学原因为，随着临床运用的不断运用和观察，逐渐发现和掌握药物的新适应证、新作用和疗效，药物说明书未能及时更新等。 但这也是引起纠纷的其他潜在原因。同情用药和超药物说明书用药两者的显著区别在于上市批准使用的合法性以及药物有效、安全的确定性，但在临床治疗目标上是一致的。 即基于现有的诊疗方法或技术规范要求，对患者病情治疗无效的情形下，探讨其他可以诊治患者病情的替代方案或可选择的治疗方法，包括已经上市批准使用的“老药新用”“新药多用”和未上市研究性药物的临床试验性使用。在新冠病毒肺炎的临床诊治中， 结合新冠病毒治疗的困难性、探索性，临床诊疗指南体现出“超药物说明书用药”的特点。 例如，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》有关抗病毒治疗提出采用磷酸氯喹药物等。 这种超药物说明书用药是基于已经合法上市的药品，在过去的临床诊治已经验证其药物作用和副作用，药物安全性可控，进一步研究提示具有抗新冠病毒的作用。 因此，在紧急救治时期采用临床指南方式进行公布，指导临床救治工作，符合我国现有医药法律规定和临床伦理学要求。 对此，司法鉴定不能将其视为同情用药的情形下加以评价。在超药物说明书用药的评价上，美国FDA 和医药协会均采用积极支持、肯定的立场[18]。1982 年美FDA 对“药品未注册用法”发表声明，指出《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物。对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，医学文献报道的药品未注册用法是合理的。 美国FDA 明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。1992 年美国医院药师协会（ASHP）对“药品未注册用法”发表声明指出，很多情况下“药品未注册用法”代表患者最的治疗需求。 如果认为“药品未注册用法”是“试验性用法（experimental uses）”，这将限制患者获得治疗的权利。同样，2000 年第52 届世界医学协会联合大会修改的《赫尔辛基宣言》进一步强调，“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施”。我国目前在超药物说明书用药的管理、运用上建立了较完整的法律和医学评价体系。《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求；其中《医疗机构药事管理规定》第十八条进一步明确： 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。 以上法律确定了我国临床用药的法律依据。 2010 年广东省药学会出台我国首个《药品未注册用法专家共识》，2014 年广东省药学会出台《医疗机构超药物说明书管理专家共识》，2015 年中华医学会药理学分会出台《超药物说明书用药专家共识》；此外，广东省药学会近几年每年出版《超药物说明书用药目录》，目前为2019 年版。这些临床指南对我国超药物说明书的规范管理、依法使用和标准化评价起到积极作用 同情用药患者死亡或严重并发症事件的因果关系评价评价药物临床试验中发生严重不良反应/死亡结果的因果关系评价，一直是临床医学和司法鉴定评价的重点和难点[19-20]。在因果关系评价方法上，无论是临床药物研究还是司法鉴定，主要有三类：（1）专家评价法。 这是基于该领域专家的知识和经验进行评估从而得出因果关系的意见。 最具代表性的是世界卫生组织（WHO）国际药物合作监测中心提出的因果关系判断方法，即WHO-UMC 评定法。（2）标准化算法。 这是一种结构化和标准化相结合的评价方法。 即对一些特定问题赋予一定的分值，用总分值的大小来判断因果关系的关联性。 国际上较常使用的有Karch 与Lasagna 评定法以及Naranjo评定法。（3）概率化法。这是运用概率论语言进行可疑不良事件因果关系评价。根据《药品不良反应报告和监测工作手册》（2012 年版） 我国使用的不良反应事件分析方法主要遵循以下五条原则：（1）用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系？ （2）反应是否符合该药已知的不良反应类型？ （3）停药或减量后，反应是否消失或减轻？ （4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应事件？ （5）反应事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 根据上述原则，按照肯定、很可能、可能、可能无关、待评定以及无法评定等6 级标准进行因果关系评定。但与常规的临床药物试验不同，同情用药患者使用研究性药物具有以下的特殊性：（1）参加同情用药的患者（受试者）大多数是不符合现有临床试验方案入组标准的受试者；（2）参加同情用药的患者具有比参与注册临床试验的患者罹患更晚期或更严重、甚至立即危及生命的疾病和状况；（3）参加同情用药的患者目前病情正处于逐步加重、恶化的进展期， 现正在接受其他治疗的疗效不佳或无效，但仍需继续接受状态；（4）参加同情用药的患者常具有一种或多种基础性疾病/或其他并发证；（5）参加同情用药的患者，常存在依从性问题。 例如拒绝用药、不按医嘱用药、私下服用其他药物、突然退出用药程序等；（6）个案同情用药的患者（单一患者拓展性药物使用），出现不良反应或死亡结果，常缺乏足够数量的同类案件结果进行比较性研究、 判断；（7）死亡后未能实施尸体剖验，在病理学上无法判断药物的不良作用和自身严重病情发展的关联性。对此，在评价同情用药个案不良反应/死亡结果因果关系上，需要充分结合患者同情用药前的自身疾病严重性、现有医学对其疾病认识的有限及现有合法医疗药物治疗结果的无效或不明显、病情发展的难以控制、同情用药的探索性等特点，在医学专业的评价上对于缺乏病理解剖和诊断证据的病例，应采用“宽松评价原则”，不宜轻易认定因果关系。同情用药制度是在临床试验和药物正式批准上市之外，为面临死亡威胁的重症患者尤其是对个案患者而言，开辟了一条全新的、尝试用研究性药物的可选项路径，也与“患者最佳受益”这一基本医学伦理原则相符合。 但我们需要清楚地认识到，禁止未获批准上市药物的临床应用是药物合法性的基本原则，而同情用药是法律上的例外，其适用的范围更通常在个例或少数病例。 在出现感染人数多、涉及范围广的重大公共卫生事件中，“同情用药制度”仅局限于个例或少数病例使用可能产生社会争议问题，而规模化病例适用则面临诸多问题与风险。 因此，在药政法律上明确界定同情用药的类型及应用范围和监督评审机制，在医学专业上严格规范同情用药的临床试验程序性要求和不良反应观察报告制度，在出现争议案例的司法鉴定上综合全面因素的考量进行宽松性原则评定，是我们今后共同需要继续研究和思考的课题。参考文献：[1] ALLAN.抗击2019-nCoV：实验性埃博拉病毒Remdsiviris或具有抗新型冠状病毒的潜力[DB/OL].Medsci 梅斯.（2020-01-25）[2020-02-10]. https：///article/show_?id =abd8186e3334.[2] MEDSCI.美国神药“Remdsivirus”轻松搞定新型冠状病毒肺炎，到底是什么来头[DB/OL] Medsci 梅斯.（2020-02-01）[2020-02-10]. http：/// article/ show_?id =880f18e126d2.[3] HOLBEIN ME，BERGLUND JP，WEATHERWAX K，et to Investigational Drugs：FDA Expanded Access Programs or “Right-to-Try”Legislation?[J].Clin Transl 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