同情用药制度的发展及对临床医学和司法鉴定的(7)

同样，2000 年第52 届世界医学协会联合大会修改的《赫尔辛基宣言》进一步强调，“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施”。

我国目前在超药物说明书用药的管理、运用上建立了较完整的法律和医学评价体系。《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求；其中《医疗机构药事管理规定》第十八条进一步明确： 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。 以上法律确定了我国临床用药的法律依据。 2010 年广东省药学会出台我国首个《药品未注册用法专家共识》，2014 年广东省药学会出台《医疗机构超药物说明书管理专家共识》，2015 年中华医学会药理学分会出台《超药物说明书用药专家共识》；此外，广东省药学会近几年每年出版《超药物说明书用药目录》，目前为2019 年版。这些临床指南对我国超药物说明书的规范管理、依法使用和标准化评价起到积极作用。

5.4 同情用药患者死亡或严重并发症事件的因果关系评价

评价药物临床试验中发生严重不良反应/死亡结果的因果关系评价，一直是临床医学和司法鉴定评价的重点和难点[19-20]。在因果关系评价方法上，无论是临床药物研究还是司法鉴定，主要有三类：（1）专家评价法。 这是基于该领域专家的知识和经验进行评估从而得出因果关系的意见。 最具代表性的是世界卫生组织（WHO）国际药物合作监测中心提出的因果关系判断方法，即WHO-UMC 评定法。（2）标准化算法。 这是一种结构化和标准化相结合的评价方法。 即对一些特定问题赋予一定的分值，用总分值的大小来判断因果关系的关联性。 国际上较常使用的有Karch 与Lasagna 评定法以及Naranjo评定法。（3）概率化法。这是运用概率论语言进行可疑不良事件因果关系评价。

根据《药品不良反应报告和监测工作手册》（2012 年版） 我国使用的不良反应事件分析方法主要遵循以下五条原则：（1）用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系？ （2）反应是否符合该药已知的不良反应类型？ （3）停药或减量后，反应是否消失或减轻？ （4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应事件？ （5）反应事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 根据上述原则，按照肯定、很可能、可能、可能无关、待评定以及无法评定等6 级标准进行因果关系评定。

但与常规的临床药物试验不同，同情用药患者使用研究性药物具有以下的特殊性：（1）参加同情用药的患者（受试者）大多数是不符合现有临床试验方案入组标准的受试者；（2）参加同情用药的患者具有比参与注册临床试验的患者罹患更晚期或更严重、甚至立即危及生命的疾病和状况；（3）参加同情用药的患者目前病情正处于逐步加重、恶化的进展期， 现正在接受其他治疗的疗效不佳或无效，但仍需继续接受状态；（4）参加同情用药的患者常具有一种或多种基础性疾病/或其他并发证；（5）参加同情用药的患者，常存在依从性问题。 例如拒绝用药、不按医嘱用药、私下服用其他药物、突然退出用药程序等；（6）个案同情用药的患者（单一患者拓展性药物使用），出现不良反应或死亡结果，常缺乏足够数量的同类案件结果进行比较性研究、 判断；（7）死亡后未能实施尸体剖验，在病理学上无法判断药物的不良作用和自身严重病情发展的关联性。

对此，在评价同情用药个案不良反应/死亡结果因果关系上，需要充分结合患者同情用药前的自身疾病严重性、现有医学对其疾病认识的有限及现有合法医疗药物治疗结果的无效或不明显、病情发展的难以控制、同情用药的探索性等特点，在医学专业的评价上对于缺乏病理解剖和诊断证据的病例，应采用“宽松评价原则”，不宜轻易认定因果关系。

同情用药制度是在临床试验和药物正式批准上市之外，为面临死亡威胁的重症患者尤其是对个案患者而言，开辟了一条全新的、尝试用研究性药物的可选项路径，也与“患者最佳受益”这一基本医学伦理原则相符合。 但我们需要清楚地认识到，禁止未获批准上市药物的临床应用是药物合法性的基本原则，而同情用药是法律上的例外，其适用的范围更通常在个例或少数病例。 在出现感染人数多、涉及范围广的重大公共卫生事件中，“同情用药制度”仅局限于个例或少数病例使用可能产生社会争议问题，而规模化病例适用则面临诸多问题与风险。 因此，在药政法律上明确界定同情用药的类型及应用范围和监督评审机制，在医学专业上严格规范同情用药的临床试验程序性要求和不良反应观察报告制度，在出现争议案例的司法鉴定上综合全面因素的考量进行宽松性原则评定，是我们今后共同需要继续研究和思考的课题。

文章来源：《中国司法鉴定》 网址: http://www.zgsfjdzz.cn/qikandaodu/2021/0209/351.html