1 例小儿急性坏死性出血性脑炎引发的医疗纠纷(3)

根据鉴定材料：被鉴定人在A 院和B 院就诊时均出现非特异性症状，如腹泻、发热，考虑到其就诊时体温升高，无疫苗接种史、脑脊液压力增高、脑脊液清亮，不符合化脑病变时脑脊液特点。因乙脑有其特异性的诊断标准，故确诊不难。考虑到患儿大便常规镜检和培养未见异常，不符合痢疾病变诊断要点。从头颅MR 显示，以脑实质表现为主，脑膜未见异常，且本案发病急速，不符合结核性脑膜炎诊断要点。

5 鉴定意见

5.1 A 院对被鉴定人程某的诊疗行为中不存在过错；程某的目前后果系自身罹患AHLE 所致，与A 院的诊疗行为之间无因果关系，参与度为0。

5.2 B 院对被鉴定人程某的诊疗行为中存在未及时对程某作出符合AHLE 的诊断和未尽早予激素冲击治疗的不足，综合考虑到AHLE 目前尚未有确切的诊断标准，为现代医学科学的局限性所致。程某的目前后果系自身罹患AHLE 疾病的难以确诊、进展迅速、死亡率高所致，同时局限于B 院为二甲医院的医疗水平和就诊时限，B 院对程某诊疗行为的不足与其目前后果之间不存在因果关系，参与度为0。

6 意义

AHLE 作为ADME 的暴发型，病情凶险，预后差，经过积极的治疗患者仍少机会可恢复，因此，早期进行正确诊断和鉴别诊断，并积极对症治疗尤为重要。临床上，同时存在①②③情况者，或有条件满足④者，应考虑AHLE 的临床诊断：①临床表现：存在发热、腹泻、上感等感染前驱症状；或有疫苗接种史；在诊治过程中出现抽搐、意识改变、神经系统检查呈阳性者。②脑脊液穿刺压力增高、脑脊液清亮、脑脊液细胞数增加或正常，糖、氯化物通常正常。③影像学检查推荐头颅MR，常表现为脑白质损害，特别是额叶和顶叶，基底节和丘脑也可受累。已有报道病变累及中脑、脑桥、延髓，并延伸至整个脊髓。AHLE 主要涉及大脑白质的多灶性炎症过程，常伴有点状出血。MRI 的T2WI 和FIair、DWI 相对本病敏感，可见双侧多灶性白质高信号[5]。④有条件者行脑电图检查，可能显示脑病特征如双侧慢波等。

在满足AHLE 上述条件下力求早期激素或免疫球蛋白滴注或血浆置换，同时加大疾病的宣传力度，加强对家属的人文关怀，进行及时有效的病情沟通，减少由此引起的不必要的医疗纠纷。

图1

图2

图3

发病第2 日（图1-图3）：显示双侧丘脑、上下丘大片信号异常，T1WI 为低信号，T2WI 为高信号，以左侧明显，双侧脑室周围白质广泛信号异常，双侧小脑半球齿状核显示类似表现。

图4

图5

图6

发病第16 日（图4- 图6）：病变信号不均匀，双侧丘脑、上下丘、小脑齿状核团出现斑片状类圆形坏死，T1WI 为稍高信号，T2WI 呈等稍低信号，增强扫描呈环形强化，双侧侧脑室周围白质内出现片状类似改变，同时脑沟、裂略增宽、加粗。

图7 发病后6 月，脑组织广泛软化、萎缩

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1 病历资料被鉴定人程某，女，10 月，因“腹泻5 天、发热3 天” 05：13 入住某医院（以下称A 院），入院查T39.1℃、神清、轻度脱水征，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，肠鸣音9 次/分。（发病第1 天）：CRP＜1mg/l，心 肌 酶AST100U/L ↑，HBDH442U/L ↑，CK269U/L ↑，CKMB31U/L ↑。血尿常规、肝肾功能、离子项无明显异常，黄色烂便，大便常规未见异常、轮状病毒（-），毛细血管充盈时间2s。降温补液后当天11：15 出现抽搐，表现为口角左歪，四肢强直，静推安定4mg 后缓解，神志模糊，即转B 院。出院诊断：小儿腹泻病并轻度脱水、疱疹性咽峡炎、抽搐查因：电解质紊乱？颅内感染？B 院：同日13：15 再次抽搐，表现为神志模糊、牙关紧闭、脸色苍白、口唇发绀、四肢强直，静推安定3mg 后缓解，四肢肌张力增高。当天16：30 四肢肌张力频繁增高，嗜睡状，GCS7 分，双侧巴氏征弱阳性，膝反射亢进，腹壁反射消失。辅助检查：①（发病第1 天）腰穿脑压100mmHg，脑脊液常规：无色，透明，无凝块；NCT：(0-1)×106/L，ONC% 98%↑，MNC% 2%↓，潘氏试验（-）；生化：ADA2.1U/L ↓，/l ↑，sCL112mmol/l，/l ↑。PCT 31.02ng/mL ↑；CK 460U/L ↑，CK-MB64U/L ↑，α 羟丁酸脱氢酶654U/L ↑。 血常规：WBC 4.69×109/L ↓、NEU%61.4%；②（发病第2 天）头颅MRI：双侧大脑半球白质、丘脑、尾状核头部、脑干被盖及小脑齿状核弥漫性对称性异常信号。考虑急性坏死性脑炎？③（发病第3 天）脑脊液常规：无色，透明，无凝块，NCT：4×106/L，ONC% 70%，MNC% 30%，RBC（-），潘氏试 验（-）；生 化：ADA2.9U/L ↓，/l，sCL114mmol/l，/l ↑。脑脊液涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌；脑脊液、血粪培养（-）。头孢他啶+激素、甘露醇治疗3 天，患儿仍发热，相应症状无好转，即转C 院。出院诊断：脑病、小儿肠炎。C 院：（发病第4 日）入院时表现为深昏迷、CRT＞3s，四肢凉，足背动脉搏动稍弱，脑膜刺激症（-）、压眶无反应、生理反射未引出，双侧巴氏征（+）。RVB-IgM 1.32 ↑，串联质谱：血极长链脂肪酸、B- 半乳糖苷梅、血氨基酸、酰基肉碱、尿有机酸未见异常；（发病第9 日）脑电图弥漫性大慢波改变、无尖棘波，脑干听力（-）；（发病第16 天）MR 示病变信号不均匀，双侧丘脑、上下丘、小脑齿状核团出现斑片状类圆形坏死，T1WI 为稍高信号，T2WI 呈等稍低信号，增强扫描呈环形强化，双侧侧脑室周围白质内出现片状类似改变，同时脑沟、裂略增宽、加粗，意见：注意急性出血性脑白质病，MRI 的SWI 序列有助于该病特异性征象检出。予美罗培南+ 万古霉素+ 利巴韦林抗感染，纠正低蛋白血症、营养神经、改善血供等治疗，出院时GCS 13 分，可自发睁眼、未见追光/ 物等眼球活动，不能按指令进行肢体活动，疼痛刺激可引起患肢屈曲。发病后25 天后外院复查：头颅MRI：双侧大脑半球、侧脑室旁、丘脑、尾状核头部、脑干被盖，小脑齿状核弥漫性、对称性异常信号。发病后6 月后外院复查：①头颅MRI“脑深部脑白质软化、囊变，脑沟脑裂普遍增宽，右背侧丘脑、脑干小软化灶，提示广泛性脑萎缩，MRA 未见明显异常，SWI 序列未见明显出血”；②脑电图“各大大量多灶性棘波、棘慢波，左侧后头部著，背景慢波活动增多”；③诱发电位“双侧大脑半球体感诱发电位异常，双耳侧脑干诱发电位异常，双眼P1000 波峰潜伏期延长，事件相关电位异常”。发病13 月后外院复查：脑电图“各期大量多灶性棘波、棘慢波，左侧后头部著，睡眠期增多，背景节律偏慢”。2 纠纷焦点和鉴定事项患方认为，患儿因发病前后在A 院和B 院治疗，家属认为是A、B 两院诊疗行为中存在过错，并导致目前遗留一系列中枢神经系统损害等后果。两被告医院均认为，该患儿是目前后果是其自身疾病严重性所致，与医方诊疗行为无关。患方将A、B 两院告上法庭，为了查明真相，法院委托广东华生司法鉴定中心对该案件进行医疗损害责任纠纷鉴定。该医疗损害责任纠纷司法鉴定项目如下：2.1 A 院、B 院对被鉴定人程某的医疗行为中是否存在 如存在过错，各自的过错与被鉴定人的目前后果是否存在因果关?若存在因果关系，过错对被鉴定人目前后果的参与度分别为多少。3 鉴定过程3.1 AHLE 诊断急性坏死性出血性脑炎（AHLE）又称急性出血性白质脑炎，为急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的一种特殊分型（暴发型）[1]，可见于疫苗接种或病毒感染后[2]，具有起病急骤、病情凶险、病死率高的特点[1]。多数患者在发病前数天有发热，表现为上呼吸道卡他性炎症，有的仅有头疼、胃肠紊乱及乏力。患者病情恶变快，易出现精神混乱、定向障碍、不安，很快陷入昏迷，有的患者会出现半侧抽搐或全身抽搐[3]。AHLE 常累及幕上白质，特别是额叶和顶叶，基底节和丘脑也可受累，已有报道病变累及中脑、脑桥、延髓，并延伸至整个脊髓[4]。MRI 的T2WI FIair、DWI 对本病更敏感，可见双侧多灶性白质高信号。还有报道为广泛高信号的白质水肿内有多发斑点状低信号。GRE 成像序列上可见点片状低信号，提示不同阶段的出血，但血肿罕见[5]。AHLE 腰椎穿刺显示颅内压升高，脑脊液细胞数增加，以多形核细胞为主，红细胞、 蛋白水平中度增高，糖、氯化物正常，髓鞘碱性蛋白水平升高[6]。患者症状恶化前腰椎穿刺检查，脑脊液细胞数也可能正常[7]。患者脑脊液涂片及培养都未能发现病原菌[4]。尽管如此，本病确诊需病理活体组织检查(简称活检)。其病理特点为：①出血性坏死：白质灶内有大小不等的多灶性出血及多灶性小灶状坏死；②静脉周围可有小胶质细胞灶；③血管周围血源性浸润；④部分患者脑组织静脉和小静脉周围存在大量轴突损伤，特别是致死性AHLE 多见。有学者认为，弥散性坏死灶、血管周围出血是AHLE 的典型病理特?AHLE 治疗AHLE 目前尚无特效治疗，传统治疗包括大剂量皮质类固醇冲击、静脉注射免疫球蛋白以及血浆置换[8] A 院、B 院的诊疗行为分析被鉴定人发病时处于婴儿期，因“腹泻5 天、发热3 天”就诊，入院时神清、轻度脱水征，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，入院时符合“急性上感、急性腹泻至轻度脱水”的诊断。患儿就诊时间短（约7h），医方为一甲医院，尚无医疗水平和充足时间寻找被鉴定人发病病因，A 院对患儿予心电监护、血氧监测、吸氧、退热、补液等对症处理，符合诊疗规范，不存在过错。被鉴定人转入B 院后，医方收入重症监护，与迅速止惊、维持生命功能、持续吸氧、血氧监测，医方已考虑到患儿可能出现中枢神经系统相关病变，行腰穿示脑脊液压力升高、外观清亮、潘氏试验（-）、脑脊液蛋白升高、氯离子正常、葡萄糖升高，涂片或培养未见致病菌；通过对B 院头颅MR 进行影像学专家会诊，会诊示“双侧丘脑、上下丘大片信号异常，双侧脑室周围白质广泛信号异常，表现为T1WI 为低信号、T2WI 为高信号；双侧小脑半球齿状核呈类似改变”，通过影像学证据、实验室检查、临床表现的综合，B 院作为二甲医院应该有考虑到患儿罹患AHLE 可能，应积极与家属沟通病情，治疗上尽早予激素冲击。但是，B 院未能往AHLE 方面考虑，从而未能早期予激素治疗，存在 因果关系分析医学上常提倡一元论：“一元论”原则，即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则，同时存在多种关联性不大的疾病之机率较小，医生面对纷繁复杂的临床表现时应尽量用一个病去解释疾病的多种表现[9]。本案的诊断要点：患儿就诊时以腹泻、发热代主诉就诊，病情进展迅速、初测脑脊液压力增高、脑脊液细胞数无明显增高、脑脊液培养、涂片未见异常、发病前有相关感染症状、后续代谢指标检测未见明显异常，结合多次头颅MR 的跟踪复查（图1-7），根据“一元论”原则，现有材料支持该被鉴定人罹患AHLE。虽然B 院存在未给予准确的临床诊断和治疗的不足，但考虑到AHLE 疾病相对少见，短时间确诊困难，疾病本身凶险较大，急剧起病，病情进展迅速，可早期出现昏迷，几天内即可迅速死亡。头颅MRI 显示颅脑病灶损害范围大，伴有病灶周围水肿和占位效应，本例具备，同时该病预后差[10]，目前AHLE 除对症支持治疗外，尚无特效治疗，可知患儿预后极差。故鉴定B 院诊疗行为的不足与患儿目前后果之间不存在因果关系。4 鉴别诊断化脓性脑膜炎：各种化脓性菌引起的脑膜炎症，临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征.脑脊液检查时确诊本病的重要依据，典型病例脑脊液表现为压力增高，外观混浊似米汤样，WBC 总数增加、以中性粒为主，糖含量明显降低，蛋白含量显著增高[11]。流行性乙型脑炎：确诊乙脑必须具备以下任何一项：A.一个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑IgM 抗体阳性；B.恢复期血清中乙脑IgG 抗体或中和抗体滴度比急性期有4 倍或以上升高，或急性期乙脑IgG 抗体阴性、恢复期阳性；C.脑脊液或血清或脑组织分离乙脑病毒阳性[12]。中毒型痢疾：发病季节为夏秋季，起病急、高热、惊厥、昏迷，但一般无颈强直，脑脊液可有压力增高，但无其他异常，菌痢患者多伴腹泻，粪便镜检大量白细胞，可培养出痢疾杆菌[12]。结核性脑病：婴儿及儿童较为多见，病理上表现为脑白质弥漫性水肿，神经元丢失，类似出血性脑白质病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎，临床表现以弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无脑膜刺激症及局灶性体征，脑积液大多正常或蛋白及细胞略高。根据鉴定材料：被鉴定人在A 院和B 院就诊时均出现非特异性症状，如腹泻、发热，考虑到其就诊时体温升高，无疫苗接种史、脑脊液压力增高、脑脊液清亮，不符合化脑病变时脑脊液特点。因乙脑有其特异性的诊断标准，故确诊不难。考虑到患儿大便常规镜检和培养未见异常，不符合痢疾病变诊断要点。从头颅MR 显示，以脑实质表现为主，脑膜未见异常，且本案发病急速，不符合结核性脑膜炎诊断要点。5 鉴定意见5.1 A 院对被鉴定人程某的诊疗行为中不存在过错；程某的目前后果系自身罹患AHLE 所致，与A 院的诊疗行为之间无因果关系，参?B 院对被鉴定人程某的诊疗行为中存在未及时对程某作出符合AHLE 的诊断和未尽早予激素冲击治疗的不足，综合考虑到AHLE 目前尚未有确切的诊断标准，为现代医学科学的局限性所致。程某的目前后果系自身罹患AHLE 疾病的难以确诊、进展迅速、死亡率高所致，同时局限于B 院为二甲医院的医疗水平和就诊时限，B 院对程某诊疗行为的不足与其目前后果之间不存在因果关系，参与度为0。6 意义AHLE 作为ADME 的暴发型，病情凶险，预后差，经过积极的治疗患者仍少机会可恢复，因此，早期进行正确诊断和鉴别诊断，并积极对症治疗尤为重要。临床上，同时存在①②③情况者，或有条件满足④者，应考虑AHLE 的临床诊断：①临床表现：存在发热、腹泻、上感等感染前驱症状；或有疫苗接种史；在诊治过程中出现抽搐、意识改变、神经系统检查呈阳性者。②脑脊液穿刺压力增高、脑脊液清亮、脑脊液细胞数增加或正常，糖、氯化物通常正常。③影像学检查推荐头颅MR，常表现为脑白质损害，特别是额叶和顶叶，基底节和丘脑也可受累。已有报道病变累及中脑、脑桥、延髓，并延伸至整个脊髓。AHLE 主要涉及大脑白质的多灶性炎症过程，常伴有点状出血。MRI 的T2WI 和FIair、DWI 相对本病敏感，可见双侧多灶性白质高信号[5]。④有条件者行脑电图检查，可能显示脑病特征如双侧慢波等。在满足AHLE 上述条件下力求早期激素或免疫球蛋白滴注或血浆置换，同时加大疾病的宣传力度，加强对家属的人文关怀，进行及时有效的病情沟通，减少由此引起的不必要的医疗纠纷。图1图2图3发病第2 日（图1-图3）：显示双侧丘脑、上下丘大片信号异常，T1WI 为低信号，T2WI 为高信号，以左侧明显，双侧脑室周围白质广泛信号异常，双侧小脑半球齿状核显示类似表现。图4图5图6发病第16 日（图4- 图6）：病变信号不均匀，双侧丘脑、上下丘、小脑齿状核团出现斑片状类圆形坏死，T1WI 为稍高信号，T2WI 呈等稍低信号，增强扫描呈环形强化，双侧侧脑室周围白质内出现片状类似改变，同时脑沟、裂略增宽、加粗。图7 发病后6 月，脑组织广泛软化、萎缩参考文献[1] 吕传真,周良辅.实用神经病学第4 版[M].上海:上海科学技术出版社,2014:727-729.[2] 吴恩惠.中华影像医学·中枢神经系统卷[M] 北京:人民卫生出版社,2004:276-277.[3] Davies N W,Sharief M K,Howard R encephalopathies:their investigation,diagnosis,and treatment[J].J Neurol,2006,253(7):833-845.[4] 任宁,陈荣杰,徐小林.急性出血性白质脑炎的诊断及治疗研究进展[J].山东医药,2015,55(19):95-96.[5] Kumar RS,Kuruvilla NeuroImages:Acute hemorrhagic leukoencephalitis after mumps[J].Neurology,2009,73(20):e98.[6] Ryan LJ,Bowman R,Zantek ND,et al.Use of therapeutic plasma exchange in the management of acute hrmorrhagic leukoencephalitis:a case report and review of the 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文章来源：《中国司法鉴定》 网址: http://www.zgsfjdzz.cn/qikandaodu/2021/0211/369.html