浅析医疗纠纷司法鉴定的思路和原则问题(3)

[3] 鲍现宝,邵建祥,陈静.31 例影像学误诊致医疗纠纷的鉴定分析[J].中国卫生标准管理,2017,8(14):122-124.

[4] 钱娇娇. 医患纠纷中患者权益的法律保护[J]. 红河学院学报,2018,16(3):115-118.

[5] 李菲,陈颖.完善我国医疗纠纷案件审理中的专家意见证据制度[J].中国卫生法制,2017,25(2):34-39.

[6] 陈忆九,王飞翔.“据学理事实,公正平允,真实不虚”——浅析林几教授的鉴定承诺[J].中国司法鉴定,2017,95(6):18-20.

[7] 程亦斌,高东.胫骨结节牵引术后神经损伤的伤残等级和医疗纠纷鉴定1 例[J].中国司法鉴定,2018,19(6):105-108.

[8] 简俊祺,吴玉峰,张建华,等.涉及死亡的医疗损害法医病理学鉴定360 例分析[J].中国司法鉴定,2017,18(3):40-44.

0 引言笔者2011～2018 年受理的167 例医疗纠纷司法鉴定案件，患者年龄涉及新生儿至老年人，诊治医院分布为：三级医院78例、二级医院66 例、一级医院20 例、诊所3 例。科室分布为：普通外科38 例、骨科21 例、泌尿外科7 例、神经外科6 例、产科35 例、妇科20 例、眼科11 例、心脏内科6 例、呼吸内科6 例、神经内科2 例、皮肤科2 例、新生儿科5 例、儿科8 例。过错原因分布为：未尽说明告知义务30 例、误诊13 例、漏诊15 例、治疗措施不力55 例、延误治疗20 例、超范围用药3 例、超适应证检查1 例、超适应证手术3 例，分娩过程中监护、处理不当28 例，护理不当12 例。产生的损害后果分别有：死亡、残疾、延长治疗时间、错误出生、丧失生存机会等。通过对以上案例的研究，从医疗纠纷中医疗过错的认定、损害后果的认定、医疗过错行为与医疗损害后果之间因果关系的判定、医疗损害责任参与度，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中涉及的医疗纠纷因果关系进行分析，理清医疗纠纷司法鉴定中的脉络及原则问题[1]。1 医疗纠纷及医疗过错的概念医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的因对诊疗与护理过程中是否存在过失或不良后果所发生的争执。医疗纠纷通常是由医疗过错（也称医疗过失）引起的。医疗过错是指医疗机构及其从业人员在对患者的诊疗过程中，存在违反法律、法规、规章、制度以及诊疗规范或诊疗常规的行为与事实。2 医疗过错的认定司法鉴定人主要依据委托单位（人民法院）提供的经医患双方质证后的患者就诊期间的临床资料（病历、影像学资料、组织病理切片等）及法医学检查结果（对患者的活体检查或尸体解剖检验）等，分析判定医疗机构是否存在违反医疗相关的法律、法规、规章、制度以及诊疗规范等行为。医疗过错的形式分为：①未尽到说明、告知义务，医方在诊疗活动中未书面向患者明确告知病情、医疗措施、替代医疗方案以及可能存在的医疗风险（不良后果）；②未尽到与当时诊疗水平相应的诊疗义务，依据就诊当时的诊疗水平和诊疗方式，医方未给予患者及时、规范、有效、合理、正确的诊断及治疗[2-3]，如误诊、漏诊、误治等；③未尽到足够的注意义务，医方在诊疗活动中未密切注意患者的病情变化和情绪变化，未积极采取相应的治疗措施，及时避免不良后果的发生，如延误治疗、治疗措施不力等；④过度医疗，如医方对患者实行超范围用药、超适应证检查或治疗等。分析判定医疗过错行为的方法：①法律法规，医疗机构的诊疗行为是否符合国家的法律法规是判定医疗过错行为的法律依据，如《侵权责任法》；②规章制度，医疗机构及其医务人员的医疗行为是否符合“诊疗护理规范”是判定医疗过错行为的主要技术标准；③医学文献，随着医疗技术的迅速发展，诊疗护理规范可能存在滞后或者不能涵盖所有医疗领域的情况，此时权威的医学教科书、公认的科研成果及药物使用说明书等也是判定医疗过错的重要依据。3 医疗损害后果的认定医疗损害是指医疗机构在对患者进行诊疗护理的过程中，医疗过错行为对患者造成的不利事实，直接危害患者的生命安全，损害患者的人身利益等。医疗损害的后果包括：死亡、残疾、发生可以避免的并发症、治疗时间延长及出生缺陷或者错误出生、丧失生存机会等。患者死亡的案件，司法鉴定人首先应明确患者的死亡原因，确定死亡原因原则上应通过法医学尸体解剖确定。如超范围使用抗生素后患者死亡，经尸体解剖确定死亡原因为过敏性休克。对于死亡后没有进行尸体解剖的案例，可以通过临床病历材料等尽可能地分析死亡原因[4-5]。医疗过错行为会导致患者机体的组织结构破坏、功能障碍、器官缺失、甚至残疾。其损害程度可以依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》进行明确。并发症是指某一种疾病在诊疗过程中，发生了与这种疾病有关的另一种或几种病症。由于医方在诊疗过程中未尽到注意义务，使本来可以避免发生的并发症没能够避免。由于医方的医疗过错行为导致治疗没能达到应有的效果，或者对患者造成了新的损害，患者需要继续住院治疗，造成治疗时间延长、增加患者的痛苦和经济负担。出生缺陷或者错误出生，此类型案件随着产前诊断的开展，纠纷案例也逐渐增多。由于医疗机构在对孕妇的孕期检查中未能发现胎儿存在应当发现的先天性疾病或某种缺陷，使患有重大疾病的患儿出生，导致患方经济负担和精神负担加重[6]。如医方在孕期16～24 周产前检查时进行胎儿的心脏彩色多谱勒超声检查违反医疗原则，使孕妇在孕期丧失了到可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查和对胎儿心脏畸形进行产前诊断的机会，导致患有致命畸形-先天性心脏病（单腔心伴心室与大动脉连接关系异常）的患儿错误出生。丧失生存机会，此类案件多见于恶性肿瘤患者、危重症患者。4 医疗过错行为与医疗损害后果之间因果关系的判定因果关系分为事实因果关系和法律因果关系。事实因果关系是指医疗过错行为与患者损害后果之间的客观联系，从事实上认定医疗过错行为是否为损害结果发生的原因。在医疗纠纷司法鉴定中，司法鉴定人就需要运用临床医学及法医学的专业知识，分析医方的医疗过错行为与患者损害后果之间的内在客观联系，从而全面分析、明确导致损害后果的原因。法律因果关系是在存在事实因果关系的前提下，确定医疗机构是否应当依法承担民事责任，属于法官的职权范围[7] 找寻参与医疗损害后果的因素通过审阅送检的全病历资料，全面系统分析、掌握案例特点后，找出可能导致患者损害后果的参与因素，如患者的年龄、个人体质、损伤的严重程度、存在的自身疾病、临床表现是否典型、病情进展的迅猛程度、是否为临床罕见病例、患者的依从性、就诊医疗机构的医疗行为、医疗条件及水平等，逐一进行分析 判定医疗损害因果关系的类型及参与度通过对参与医疗损害后果因素的找寻，可以发现，在医疗纠纷中，患者损害后果的发生与其自身因素、医方原因有关，即为多因一果的关系。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》医疗过错行为与医疗损害后果之间因果关系的鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系进行表述。医疗损害责任参与度是医疗过错行为与其他导致患者损害后果因素共同存在的情况下，医疗过错行为在损害后果与损害责任中所占的比例。是根据原因力大小对医疗过错行为与损害后果之间因果关系进行的定量划分。一般根据责任的大小分为：完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任和无责任。5 医疗纠纷司法鉴定的原则注意医疗技术水平的时间性。医学技术的发展具有局限性，医疗过错认定时须基于当时的医学发展水平，使用与医疗纠纷案件发生同期的法律法规、诊疗护理规范等进行认定。注意地域性以及不同等级医疗机构的医疗条件和技术水平[8]。如一级医院（乡镇卫生院）、二级医院（县级医院）和三甲医院，享有的医疗条件和医疗的技术水平不同。注意医疗行为具有适时性、未知性、特异性和专业性等特点，不能仅凭事后证明错误这一点就认定医疗机构存在诊疗过错。患者死亡后未行尸体解剖检验明确死亡原因，临床病历资料也无法分析出临床死因的，不对医疗过错与死亡后果间的因果关系做出判定。6 结束语医疗纠纷是近几年很常见的民事责任归责问题，其关注度和话题度也逐渐增长，因此关于医疗纠纷司法鉴定工作必须非常严谨，司法鉴定报告也必须具有保密性。其中对司法鉴定人员的专业度要求很高，司法鉴定结果也必须具有极高的专业度和认可度，法院审判会依据司法鉴定结果作为判定依据，将原告和被告的陈述同司法鉴定报告进行对比，分析两者的匹配度，并做出最终的判定。对于医疗损害事实的认定，其司法鉴定结果也具非常大的决定性作用，它可用于追究医疗损害责任的归责方，并解释其中的因果关系和原因力大小，再结合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中医疗纠纷的处理详情进行整理分析，理清医疗纠纷司法鉴定中的思路和原则，有助于法院判决审理。参考文献[1] 王伟国,李雅杰,王津平.小儿脑性瘫痪医疗纠纷司法鉴定案例特点分析[J].中国卫生法制,2017,26(3):68-71.[2] 雷红力,俞步青,刘学武.医疗纠纷人民调解之专家咨询与医疗事故技术鉴定、司法鉴定的比较[J].医学与法学,2018,10(5):46-49.[3] 鲍现宝,邵建祥,陈静.31 例影像学误诊致医疗纠纷的鉴定分析[J].中国卫生标准管理,2017,8(14):122-124.[4] 钱娇娇. 医患纠纷中患者权益的法律保护[J]. 红河学院学报,2018,16(3):115-118.[5] 李菲,陈颖.完善我国医疗纠纷案件审理中的专家意见证据制度[J].中国卫生法制,2017,25(2):34-39.[6] 陈忆九,王飞翔.“据学理事实,公正平允,真实不虚”——浅析林几教授的鉴定承诺[J].中国司法鉴定,2017,95(6):18-20.[7] 程亦斌,高东.胫骨结节牵引术后神经损伤的伤残等级和医疗纠纷鉴定1 例[J].中国司法鉴定,2018,19(6):105-108.[8] 简俊祺,吴玉峰,张建华,等.涉及死亡的医疗损害法医病理学鉴定360 例分析[J].中国司法鉴定,2017,18(3):40-44.

文章来源：《中国司法鉴定》 网址: http://www.zgsfjdzz.cn/qikandaodu/2021/0208/342.html