基层医疗卫生机构医疗纠纷常见产生原因分析(2)

2 产生医疗纠纷原因分析及法律责任

2.1 法律意识淡薄，病历书写记录极不规范

根据《病历书写基本规范》第二条规定：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。基层卫生医疗机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室及诊所，普遍存在不重视书写病历，认为病历可写可不写，病历书写记录极不规范。病历作为医疗活动的记录，亦是医疗纠纷鉴定中重要的鉴定材料。以上案例中病历书写均存在缺陷。病历存在缺陷，会导致无法证明医疗行为符合医疗规范，甚至可能成为反证，被患方用以证明医疗行为存在过错[3]。

2.2 接诊医生责任心不强，医疗技术水平有限

主动到家附近的基层卫生医疗机构就诊的患者一般都是自我感觉不重，接诊医生往往也有同样的心理，检查马虎，甚至不做检查仅凭患者口述症状，对就诊患者既往情况及潜在的病症不做思考即开始治疗。接诊医生未按诊疗规范进行相应检查，对患者就诊时生命体征的异常不做相应分析、对患者病情严重程度认识不足。基层卫生服务机构人员的基本情况呈现出学历低、职称低、培养周期长的特点，且不少人员都是身兼数职，考核难度大，导致专业人才缺乏[4]。诊所医生医疗技术方面普遍感觉有限，只有少数受访者学历达到本科，且非重点院校。能力提升方面主要依靠书籍、网络、病例讨论、考试学习等途径[5]。以上案例医方存在违反诊疗规范的过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，与患者的损害后果有一定因果关系，应当承担相应的赔偿责任。

2.3 业务知识薄弱，治疗药物使用混乱

临床诊疗疾病的过程当中，存在着很多抗菌素药物应用不合理的现象，包括用药方法不正确，无应用指征，使用范围不正确，联合用药不当等[6]。在案例1中医方诊断杨某为上感（上呼吸道感染），未行化验检查即使用两联抗生素及抗病毒药物，在患者出现病情变化后仍然使用统一处方输液治疗，并且使用量过大。不符合抗菌药物临床应用指导原则规定。不合理使用抗生素对患者、临床乃至社会公共安全均具有严重影响，首先，不合理应用抗生素会导致细菌耐药现象发生，其次，抗生素不合理应用或配伍不当会导致药物不良反应发生风险升高，并且不合理应用会加重患者的经济与精神负担，影响其治疗进程与康复进程[7]。在案例2中存在药物使用缺乏诊断依据、药物配伍不当及药物配制浓度过高的问题。医生对西药的适用症状、适用禁忌上没有进行详细的了解掌握，对各种药物的适用病症以及在使用药物过程中应该注意的禁忌不加以区别，无法达到预期的临床使用效果，甚至发生毒副作用，严重危害患者的生命健康安全[8]。医方治疗过程中药物使用不当，违反诊疗规范，造成患者损害，应当承担相应的赔偿责任。

3 结语

基层卫生医疗机构因分布广泛、就诊方便，是多数人首诊的选择，但基层医务人员法律意识不强，责任心不够，技术薄弱，医护工作中稍有不慎，有可能触犯法律，造成侵权。医护人员必须增强法律意识，学习相关法律法规知识，另一方面进行诊疗规范及合理用药的业务培训，能够提高自身专业素质，减少医疗纠纷产生，更好地为人民群众服务。

[1] 法律出版社法规中心.医疗损害法律全书:分级、处理、鉴定、赔偿[M].北京:法律出版社,2016:208.

[2] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:89-93.

[3] 陈晓华.从证据角度谈病历书写缺陷的法律风险[J].江苏卫生事业管理,2019,30(8):981.

[4] 王洪.我国基层卫生服务现状及突破对策[J].中国卫生产业,2018,16(25):190.

[5] 姚永琴,牟李红,舒静怡,等.分级诊疗政策下重庆九龙坡区乡镇私人诊所发展现况调查分析[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(10):1171.

[6] 田孝孟.抗菌药物不合理用药分析[J].临床合理用药,2018,11(11A):116.

[7] 徐莉,安怡,王正艳,等.抗生素滥用的常见形式及合理用药建议[J].中国药物经济学,2018,13(8):63-64.

[8] 刘玲玲.分析西药的不合理应用情况及相应管理[J].医药卫生管理,2016,36(32):112.

0 引言司法鉴定机构依据相关规定采用法医临床学与临床医学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定称为医疗损害鉴定。医疗机构及其医务人员在医疗过程中因过失造成患者人身损害或者其他损害，医疗机构应当承担以损害赔偿为主要方式的侵权责任。[1]本文通过近几年鉴定实践中遇到的典型案例进行分析与归纳，探讨基层卫生医疗机构医疗纠纷产生的常见原因。1 案例1.1 案例1杨某，男，40岁。2015年6月1日到社区卫生服务所就诊。卫生服务站开具处方：体温：39.8 ℃。临床诊断：上感。处方：①0.9%NS 200 mL+头孢呋辛针3 g皮试（-）；②5%GS 200 mL+清开灵针30 mL；③5%GS 100 mL+VitC针2 g+利巴韦林针0.6 mg；④5%GNS 200 mL+克林针0.3×4支，静滴50滴/min；以上处方给予2次量；⑤柴胡、安痛定各1支肌注。杨某当晚回到家后出现恶心、呕吐、排尿困难等身体不适症状，于第二日再次到该社区卫生服务站就诊，接诊医生给予上述处方①并加用①5%GS200 mL+西咪替丁 0.2 g×2支 +VitB6 100 mg×2支，静滴50滴/min；②胃复安1 mL×1支，肌注；③三分三12×2片tid；④肚痛泻丸1瓶 5片 tid；⑤参苓健脾胃颗粒10 g tid。输完液后患者回家，明显感觉不适，四肢无力、精神疲惫，意识模糊。于6月3日下午被送到州人民医院治疗。门诊查血生化：肌酐882 μmol/L，AMS157 U/L。血常规示：WBC 12.53×109/L、HGB 139 g/L。2015年6月16日彩色多普勒超声检查报告单：双肾体积稍增大并实质弥漫性回声增强（提示：双肾急性损伤，建议结合临床及肾功诊断）。诊断为：（1）急性肾功能衰竭；（2）急性上呼吸道感染；（3）高甘油三脂血症；（4）急性肝损伤。之后转省人民医院治疗，经治疗后血肌酐进行性下降，脱离血液透析治疗。该案医疗损害鉴定分析认为：该社区卫生服务站存在以下过错：（1）未按照病历书写规范要求书写初诊病历记录；（2）未按照病历书写规范要求书写复诊病历记录；（3）克林霉素一次使用剂量过大；（4）头孢呋辛一次使用剂量过大。杨某的病情符合急性肾功能损伤（药物相关性），该社区卫生服务所存在的过错是杨某急性肾功能衰竭病情的发生及发展的主要原因 案例2罗某，女，39岁。2015年4月14日到某中医门诊就诊。给予中药制剂三副，代煨18包。据医患双方陈述罗某因月经不调就诊，吃药后第三天开始阴道流血，到中医门诊找经治医生后继续服药，血量减少，后又开始出现少量出血。5月14日到妇幼保健院检查后提示右侧宫外孕可能，5月15日行“腹腔镜盆腔粘连分离术+右侧输卵管切除术+左侧卵巢打孔术。术后诊断：（1）右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）；（2）左侧卵巢卵泡囊肿；（3）盆腔粘连。该案医疗损害鉴定分析认为：该中医门诊存在过错：（1）未按医疗规范对罗某的就诊情况进行详细记录，主诉、病史询问无书面记录，检查情况无书面记录，诊断无书面记录；（2）对患者所患疾病预计不足，未按诊疗规范进行相应检查及检查建议以对罗某的疾病进行正确诊断及鉴别诊断以指导治疗；（3）处方书写不规范。虽然宫外孕为患者自身疾病，但医方存在的过错延误了对罗某所患疾病（宫外孕）的早期诊断及早期治疗方案的选择，是罗某右侧输卵管的切除的主要原因 案例3孔某，男，46岁。2017年01月19日因“上腹胃部大包块痛数年及右肩手痛5天复发”到某诊所就诊。查体：T38.7 ℃，P89次 /min，R21次 /min，BP199/67 mmHg。上腹胃部大包块肿痛数年及右肩手疼痛，精神欠佳，头昏痛，颈部板紧。给予：（1）10%GS 200 mL+庆大4 mL sig iv30 gtt/min；（2）654-2 10 mg+甲硝唑250 mL 1/3瓶×1 sig iv30gtt/min；（3）5%GS 200 mL + 高乌甲素 4 mL×1 sig iv30gtt/min。输液结束孔某才出诊所200 m，就感觉头晕、胸闷、喘不上气来，脸色发紫，手捂着胸口倒在大街上。120急救车到达现场时，患者已死亡。死亡后行尸体解剖检验：受检者孔某系特发性肺纤维化致呼吸循环衰竭死亡。该案医疗损害鉴定分析认为：该诊所存在以下过错：（1）该诊所未根据其主诉病情进行全面的体格检查；进行病史询问及查体后，未对孔某所患疾病做出初步诊断。（2）对患者孔某病情严重程度认识不足。（3）对孔某就诊时所测血压199/67 mmHg未做相应分析、诊断及处理。（4）临时医嘱单开具及记录违反医疗规范，用药缺乏诊断依据。（5）病历书写不规范。因考虑到孔某自身患有特发性肺纤维化，该病部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡，目前临床尚无肯定显著有效的治疗药物[2]。孔某特发性肺纤维化的自然病程发展是其死亡的主要原因，诊所为孔某提供医疗服务过程中存在过错，过错对其病情的急性加重有促发作用，是其死亡后果的次要原因。2 产生医疗纠纷原因分析及法律责任2.1 法律意识淡薄，病历书写记录极不规范根据《病历书写基本规范》第二条规定：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。基层卫生医疗机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室及诊所，普遍存在不重视书写病历，认为病历可写可不写，病历书写记录极不规范。病历作为医疗活动的记录，亦是医疗纠纷鉴定中重要的鉴定材料。以上案例中病历书写均存在缺陷。病历存在缺陷，会导致无法证明医疗行为符合医疗规范，甚至可能成为反证，被患方用以证明医疗行为存在过错[3] 接诊医生责任心不强，医疗技术水平有限主动到家附近的基层卫生医疗机构就诊的患者一般都是自我感觉不重，接诊医生往往也有同样的心理，检查马虎，甚至不做检查仅凭患者口述症状，对就诊患者既往情况及潜在的病症不做思考即开始治疗。接诊医生未按诊疗规范进行相应检查，对患者就诊时生命体征的异常不做相应分析、对患者病情严重程度认识不足。基层卫生服务机构人员的基本情况呈现出学历低、职称低、培养周期长的特点，且不少人员都是身兼数职，考核难度大，导致专业人才缺乏[4]。诊所医生医疗技术方面普遍感觉有限，只有少数受访者学历达到本科，且非重点院校。能力提升方面主要依靠书籍、网络、病例讨论、考试学习等途径[5]。以上案例医方存在违反诊疗规范的过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，与患者的损害后果有一定因果关系，应当承担相应的赔偿责任 业务知识薄弱，治疗药物使用混乱临床诊疗疾病的过程当中，存在着很多抗菌素药物应用不合理的现象，包括用药方法不正确，无应用指征，使用范围不正确，联合用药不当等[6]。在案例1中医方诊断杨某为上感（上呼吸道感染），未行化验检查即使用两联抗生素及抗病毒药物，在患者出现病情变化后仍然使用统一处方输液治疗，并且使用量过大。不符合抗菌药物临床应用指导原则规定。不合理使用抗生素对患者、临床乃至社会公共安全均具有严重影响，首先，不合理应用抗生素会导致细菌耐药现象发生，其次，抗生素不合理应用或配伍不当会导致药物不良反应发生风险升高，并且不合理应用会加重患者的经济与精神负担，影响其治疗进程与康复进程[7]。在案例2中存在药物使用缺乏诊断依据、药物配伍不当及药物配制浓度过高的问题。医生对西药的适用症状、适用禁忌上没有进行详细的了解掌握，对各种药物的适用病症以及在使用药物过程中应该注意的禁忌不加以区别，无法达到预期的临床使用效果，甚至发生毒副作用，严重危害患者的生命健康安全[8]。医方治疗过程中药物使用不当，违反诊疗规范，造成患者损害，应当承担相应的赔偿责任。3 结语基层卫生医疗机构因分布广泛、就诊方便，是多数人首诊的选择，但基层医务人员法律意识不强，责任心不够，技术薄弱，医护工作中稍有不慎，有可能触犯法律，造成侵权。医护人员必须增强法律意识，学习相关法律法规知识，另一方面进行诊疗规范及合理用药的业务培训，能够提高自身专业素质，减少医疗纠纷产生，更好地为人民群众服务。参考文献[1] 法律出版社法规中心.医疗损害法律全书:分级、处理、鉴定、赔偿[M].北京:法律出版社,2016:208.[2] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:89-93.[3] 陈晓华.从证据角度谈病历书写缺陷的法律风险[J].江苏卫生事业管理,2019,30(8):981.[4] 王洪.我国基层卫生服务现状及突破对策[J].中国卫生产业,2018,16(25):190.[5] 姚永琴,牟李红,舒静怡,等.分级诊疗政策下重庆九龙坡区乡镇私人诊所发展现况调查分析[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(10):1171.[6] 田孝孟.抗菌药物不合理用药分析[J].临床合理用药,2018,11(11A):116.[7] 徐莉,安怡,王正艳,等.抗生素滥用的常见形式及合理用药建议[J].中国药物经济学,2018,13(8):63-64.[8] 刘玲玲.分析西药的不合理应用情况及相应管理[J].医药卫生管理,2016,36(32):112.

文章来源：《中国司法鉴定》 网址: http://www.zgsfjdzz.cn/qikandaodu/2021/0208/338.html